Intestino Delgado: Outros tumores
1. Introdução
O Intestino Delgado embora represente 75 – 90% da superfície mucosa do trato digestório, os tumores primários desta região são raros e incomuns e representam apenas 5% dos tumores do trato digestório. Essas lesões podem ser benignas, malignas primárias do intestino delgado ou metástases de outros tumores - principalmente de melanoma e pulmão. Devido aos sintomas pouco específicos e baixo grau de suspeição, os tumores malignos geralmente são diagnosticados na fase avançada da doença, frequentemente com metástases (implantes em outros órgãos).
Os tumores benignos mais frequentes são os adenomas, harmatomas, hemangiomas, pólipos fibroides inflamatórios, neurofibromas, tumores de células glandulares e lipomas.
Os tumores malignos primários do intestino delgado podem ter origem na célula epitelial, os adenocarcinomas ou nas células neuroendócrinas, tumores carcinoides, sendo este último, o mais frequente. Os tumores carcinoides e o adenocarcinoma correspondem a 37% dos tumores malignos do intestino delgado. O tumor mesenquimal – Tumor estromal (GIST) corresponde a 8,7% e os linfomas – linfomas de célula B e enteropatias associadas ao linfoma de células T, 17,8%. O intestino delgado também pode apresentar tumores secundários – implantes metastáticos de outros tumores (melanoma, tumor de pulmão, ovário, cólon ou rins). A metástase mais frequente é de melanoma (1/3 dos casos).
Algumas doenças estão associadas ao maior risco de desenvolvimento de tumores do intestino delgado. O adenocarcinoma é mais frequente nos pacientes com Doença de Crohn, Doença Celíaca, Sindromes Poliposas Familiares. A Doença de Crohn e a Síndrome de Imunodeficiencia Adquirida (SIDA) são fatores de risco para o Linfoma de célula B não Hodgkin. A Doença Celíaca também está associada aos linfomas de células T e o GIST possui como fator de risco a Neurofibromatose tipo I.
2. Sintomas
Os sintomas dos tumores do Intestino delgado dependem do tipo de tumor e em grande parte, inespecíficos, como dor abdominal e perda de peso. A palpação de massas abdominais ocorre em aproximadamente 40% dos casos e a distensão do abdômen, nos casos que cursam com obstrução intestinal. A presença de sangue oculto nas fezes pode ocorrer tanto nos tumores benignos ou malignos. A enterorragia – sangramento ativo volumoso que frequentemente necessita de transfusão sanguínea é um sintoma frequente dos tumores estromais ulcerados (GIST) e dos implantes metastáticos. A icterícia (coloração amarelada da pele, fezes claras e urina escura) está presente em 80% dos tumores malignos periampulares localizados na 2a porção duodenal.
Os tumores carcinoides estão localizados em 90% dos casos na parte distal do intestino delgado (íleo) e apresentam sintomas diversos. Pode se manifestar através de dor abdominal, sangramento, diarreia volumosa com cólicas ou vermelhidão facial e torácica associados principalmente à ingesta de determinados alimentos, bebidas quentes ou alcóolicas. Sintomas cardíacos, falta de ar e broncoespasmo também podem estar presentes. Frequentemente os tumores carcinoides estão associados à metástases para gânglios do mesentério ou para o fígado, quando diagnosticados.
Os tumores estromais (GIST) pequenos são assintomáticos e eventuais achados de exame endoscópico ou de imagem. Em contraste, os pacientes com tumores maiores que 5 cm, cursam com sangramento importante ou massa abdominal.
Os linfomas primários do intestino delgado possuem uma história clínica de longa duração com dor abdominal ou perda de peso. Outros sintomas como cansaço, suor noturno, falta de apetite podem estar presentes
3. Como diagnosticar
Os tumores localizados na parte proximal do intestino delgado (2a porção duodenal) ou na parte mais distal (íleo) podem ser identificados e diagnosticados através de biópsias com métodos endoscópicos convencionais (Endoscopia Digestiva Alta e Ileocolonoscopia). .
Os métodos de imagem – tomografia computadorizada, ressonância magnética, enterografia por tomografia ou ressonância podem demonstrar espessamento da parede abdominal, pequenas alterações da mucosa e são úteis para identificar complicações – perfuração, obstrução ou detecção de metástases no fígado e gânglios. Entretanto, quando diagnosticados necessitam de complementação diagnóstica.
Os tumores carcinoides ou neuroendócrinos podem ser avaliados através de marcadores específicos no exame de sangue e de urina e sua localização é realizada através de estudo cintilográfico ou PET-SCAN com marcadores específicos.
Neste século, 2 exames endoscópicos foram desenvolvidos permitindo a análise detalhada do intestino delgado: a cápsula endoscópica e a enteroscopia com balão.
O primeiro método, uma cápsula que é deglutida pelo paciente e capaz de fazer fotos sequenciais de todo o intestino delgado que são transmitidas a um receptor de imagens e posteriormente avaliadas no computador, tem a vantagem de ser um método não invasivo. É capaz de visualizar a lesão e a sua localização, entretanto não permite a realização de biópsias diagnósticas ou tratamento endoscópico de pequenas lesões.
A enteroscopia com balão além de permitir o estudo detalhado de toda a mucosa do intestino delgado, em toda sua extensão, permite a realização de biópsias diagnósticas além de tratamento endoscópico de algumas lesões: retirada de pólipos e pequenos tumores e tratamento das lesões com sangramento ativo. É considerado o método ideal para o diagnóstico das lesões do intestino delgado.
4. Como tratar
Os tumores benignos, pequenos tumores restritos à camada mais superficial da mucosa podem ser retirados durante a enteroscopia com balão. Entretanto, como esses tumores geralmente são diagnosticados na fase avançada, necessitarão de tratamento cirúrgico. A complementação do tratamento com quimioterapia depende do tipo e do estadiamento (avaliação de metástases) de tumor. Em casos de lesão muito avançada em pacientes sem condições clínicas para o tratamento cirúrgico é possível a passagem de próteses por enteroscopia para permitir a alimentação oral – tratamento paliativo.
